威龍専門店輸入代行現金書留依頼書
1.輸入する商品は、私個人の責任において私個人のみが個人的用途に供するものです。薬事法の定めにより、第三者への譲渡及び販売・転売・卸売は一切致しません。2.発注・発送・受取に関しては、私の名義で私の責任により履行させることに異存ありません。3.輸入する商品はキャンセル・返品ができないことを理解し、もし郵便局留めの場合において.郵便局に受取に行かなかった場合の返送は製品代金・返送費用まで私が負担します。4.輸出元に支払われる商品代及び送料、御社に支払われる代行手数料は便宜上御社口座に入金致します。5.商品の入手・使用に関しては一切個人の責任により行います。
▲上記に同意した上で下記項目をご記入ください。
ご依頼商品をご記入ください。
商品名
粒数またはサイズ
価　格
お届け情報をご記入ください。
ご氏名(フリガナ) 　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　）
性別 男性　　　　　女性
生年月日 　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　
ご住所(フリガナ） 〒　　　－　　　　　　　


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自宅電話・携帯番号 　　　　　　　　　（　　　　　　　）
メールアドレス 　　　　　　　　　＠
上記は商品の注文および発送手配に必要な要素です。その他の目的では利用いたしませんのでご安心下さい。
■この依頼書と現金を下記住所に現金書留でお送り下さい。
〒2〒130-0004　東京都墨田区本所1-10-7-204　有限会社サザンピース宛